全文
様式第四（第十六条第四項関係）
承継届出書
年 月 日
いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したので、土壌汚 染対策法施行規則第 16 条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
確認を受けた土地 所在地
確認を受けた年月日
承継した土地の場所 承継の年月日 被承継者
氏名又は名称
住所 承継の原因
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人 （法人に あっては、その代表者）が署名することができる。
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